Términos y condiciones

Notificación de cumplimiento con el Estatuto Federal Antifraude y la Ley Stark

Puntos clave

  • Esta Política se aplica a Direct2Care y todas sus subsidiarias de propiedad total (colectivamente, "Direct2Care").

  • Direct2Care se compromete a cumplir con las leyes, normas y regulaciones aplicables, incluida la Ley Antifraude y la Ley Stark. Estas leyes, aunque complejas, se relacionan principalmente con las relaciones entre Direct2Care y las Fuentes de Referencia, incluidos los médicos. Direct2Care puede, de vez en cuando, desarrollar otras políticas respecto a estas relaciones.

  • Esta Política describe los requisitos del Oficial de Cumplimiento para mantener y revisar la base de datos de Acuerdos de Enfoque.
    Esta Política también proporciona información general sobre el Estatuto Federal Antifraude, la Ley Stark y las regulaciones y otra orientación relacionada, y explica cómo estas leyes se relacionan con las relaciones entre Direct2Care y las fuentes de referencia.

Definiciones

Servicios de Salud Designados significa cualquiera de los siguientes servicios: servicios de laboratorio clínico; terapia física, terapia ocupacional, y servicios de patología del lenguaje para pacientes ambulatorios; radiología y ciertos otros servicios de imagen; servicios y suministros de terapia de radiación; equipos y suministros médicos duraderos; nutrientes, equipos y suministros parentales y enterales; prótesis, ortesis y dispositivos y suministros protésicos; servicios de salud en el hogar; medicamentos ambulatorios; y servicios de hospitalización y ambulatorios.

Acuerdo de Enfoque significa cada arreglo o transacción que:

  1. Involucra, directa o indirectamente, la oferta o pago de algo de valor; y está entre Direct2Care y cualquier fuente real de negocio de atención médica o referencias a Direct2Care; o

  2. Está entre Direct2Care y un médico (o un Familiar Inmediato del médico) que hace una referencia (como se define en 42 U.S.C. § 1395nn(h)(5)) a Direct2Care para Servicios de Salud Designados.

Familiar Inmediato significa esposo o esposa; padre biológico o adoptivo, hijo o hermano; padrastro, hijastro, hermanastro o hermanastra; suegro, suegra, yerno, nuera, cuñado o cuñada; abuelo o nieto; y cónyuge de un abuelo o nieto.

Pago en Exceso significa la cantidad de dinero que Direct2Care ha recibido en exceso de la cantidad debida y pagadera bajo los requisitos de cualquier programa federal de atención médica.

Médico significa un doctor en medicina o en osteopatía, un doctor en cirugía dental o medicina dental, un doctor en medicina podiatrica, un doctor en optometría, o un quiropráctico.

Fuente de Referencia significa (a) un médico; (b) un Familiar Inmediato del médico; (c) cualquier entidad que sea controlada por un médico o un Familiar Inmediato del médico; o (d) cualquier persona que no sea médico que pueda tener la capacidad de hacer referencias a Direct2Care.

Evento Reportable significa cualquier evento aislado o una serie de ocurrencias que involucra:

  1. Un Pago en Exceso sustancial (según lo definido por todas las políticas aplicables del Departamento de Servicios Financieros para Pacientes de Direct2Care);

  2. Un asunto que una persona razonable consideraría una probable violación de las leyes penales, civiles o administrativas aplicables a cualquier programa federal de atención médica para los que se pueden autorizar sanciones o exclusiones;

  3. La contratación de o el empleo de una Persona Cubierta que es una Persona No Elegible; o

  4. La presentación de una solicitud de quiebra por parte de Direct2Care.

Política

Direct2Care no ofrece, paga, proporciona o acepta ninguna remuneración, incluidas las compensaciones de cualquier tipo, por referencia de pacientes. Direct2Care se compromete a asegurar que sus relaciones con médicos y otras Fuentes de Referencia no violen el Estatuto Antifraude, la Ley Stark o cualquier otra ley federal o estatal aplicable.

  1. Direct2Care ha establecido un Código de Conducta y políticas y procedimientos que demuestran el compromiso de Direct2Care con el cumplimiento total de todos los requisitos de los programas federales de atención médica, incluida la Ley Antifraude y la Ley Stark. Las políticas y procedimientos de Cumplimiento y Ética Organizacional de Direct2Care y otras políticas que regulan las transacciones con Fuentes de Referencia se encuentran en la intranet de Direct2Care. Los Acuerdos con Médicos y Otras Fuentes de Referencia Potenciales: Política General describe los requisitos específicos para entrar en un Acuerdo de Enfoque que asegura que todas las transacciones con Fuentes de Referencia cumplan con las leyes federales y estatales aplicables.

  2. Direct2Care mantiene una base de datos de todas las relaciones contractuales con Fuentes de Referencia que se consideran Acuerdos de Enfoque.

  3. Cualquier violación conocida o sospechada del Estatuto Antifraude y la Ley Stark debe ser reportada, investigada y remediada de acuerdo con las Políticas de Cumplimiento de Direct2Care.

  4. El Anexo a esta Política proporciona una visión general del Estatuto Antifraude y
    la Ley Stark que puede ser enmendado o modificado de vez en cuando.

Procedimientos

  1. Direct2Care revisará la base de datos de Acuerdos de Enfoque, el proceso interno de revisión y aprobación de Direct2Care, y ciertos otros procedimientos para monitorear el cumplimiento de Direct2Care con los requisitos del Acuerdo de Integridad Corporativa entre la Oficina del Inspector General (“OIG”) del Departamento de Salud y Servicios Humanos y Direct2Care.

  2. Direct2Care rastreará regularmente la remuneración hacia y desde todas las partes de los Acuerdos de Enfoque, incluidos los registros de servicios y actividades para asegurar que las partes del Acuerdo de Enfoque estén realizando los servicios requeridos bajo el Acuerdo de Enfoque aplicable.

  3. Direct2Care monitoreará el uso de espacio arrendado, suministros médicos, dispositivos médicos, equipos u otros artículos de atención al paciente para asegurar que dicho uso sea consistente con los términos del Acuerdo de Enfoque aplicable.

  4. Todos los empleados de Direct2Care, miembros del personal médico y, cuando sea apropiado, otros que proporcionen servicios a Direct2Care o en nombre de Direct2Care deberán familiarizarse con los requisitos del Estatuto Antifraude y la Ley Stark a través de capacitación y a través de la visión general adjunta de las leyes. Cualquier individuo que tenga conocimiento de alguna actividad que pueda ser una violación del Estatuto Antifraude o la Ley Stark deberá reportar la posible violación de acuerdo con las Políticas de Cumplimiento de Direct2Care.

  5. Si Direct2Care toma conocimiento de alguna actividad que pueda violar el Estatuto Antifraude o la Ley Stark, la dirección de la empresa, en coordinación con los departamentos apropiados, llevará a cabo una revisión o investigación adecuada de la actividad de conformidad con las Políticas de Cumplimiento de Direct2Care.

  6. Si después de una oportunidad razonable para llevar a cabo una revisión o investigación adecuada de una actividad que pueda violar el Estatuto Antifraude o la Ley Stark, Direct2Care determina que existe un Evento Reportable, el Oficial de Cumplimiento será responsable de notificar al OIG del Evento Reportable, por escrito, dentro de los treinta días posteriores a la determinación de que el Evento Reportable existe.

Referencias: 42 U.S.C. § 1320a-7b(b), 42 CFR § 1001.952 42 U.S.C. § 1320a-7a(a)(7) 42 U.S.C. § 1395nn; 42 CFR § 411.350 et seq.

ANEXO
El Estatuto Antifraude

El Estatuto Federal Antifraude prohíbe ofrecer, pagar, solicitar o recibir intencionalmente y sabiamente algo de valor como un incentivo o recompensa para referir artículos o servicios para los cuales se ofrece pago bajo programas federales o estatales de atención médica, como Medicare y Medicaid. Las violaciones del Estatuto Antifraude se clasifican como delitos graves y son castigables con multas de hasta $25,000 y hasta 5 años de prisión. Las violaciones del Estatuto Antifraude también pueden causar que los participantes sean excluidos de participar en programas federales de atención médica o de trabajar para entidades que participan en programas federales de atención médica.


La Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos (“OIG”) es la agencia gubernamental federal responsable de interpretar y hacer cumplir el Estatuto Antifraude. La OIG ha emitido regulaciones que contienen disposiciones de "puerto seguro" que describen diversas prácticas de pago y comerciales que la OIG ha considerado aceptables. A menos que se cumplan todos los elementos de un puerto seguro, estas prácticas podrían verse de otra manera como implicativas y potencialmente violar el Estatuto Antifraude. El cumplimiento con un puerto seguro no es obligatorio; más bien, los acuerdos que podrían violar el Estatuto Antifraude y que no se ajustan a un puerto seguro son evaluados por la OIG caso por caso.

Guía relacionada con el Estatuto Antifraude

Para ayudar a los proveedores de atención médica a cumplir con el Estatuto Antifraude, la OIG ha publicado, y continúa publicando de vez en cuando, guías.

  1. Opiniones Asesoras. La OIG emite opiniones asesoras a partes externas respecto a la interpretación y aplicabilidad de ciertos estatutos relacionados con los programas de atención médica federales y estatales, incluyendo (a) lo que constituye remuneración prohibida bajo el Estatuto Antifraude y (b) si un arreglo o arreglo propuesto se encuentra dentro de un puerto seguro. Las opiniones asesoras brindan orientación, pero solo se aplican a las partes que las solicitan. Sin embargo, ofrecen asesoramiento significativo sobre la aplicación del Estatuto Antifraude. Información adicional sobre el proceso de opinión asesora de la OIG y un enlace a todas las opiniones asesoras publicadas se encuentra en http://oig.hhs.gov/fraud/advisoryopinions.asp.

  2. Otra Guía. La OIG desarrolla y emite periódicamente guías, incluidos Boletines Asesores Especiales, Alertas de Fraude y otra orientación de la industria para alertar e informar a la industria de la atención médica sobre problemas potenciales o áreas de interés especial. La OIG publica su guía en su sitio web en http://oig.hhs.gov/fraud/fraudalerts.asp.

La limitación en ciertas referencias de médicos (la Ley Stark)

La Ley Stark prohíbe a los médicos referir pacientes de Medicare para ciertos servicios de salud designados (“DHS”) a una entidad con la que el médico o un miembro de la familia inmediata del médico tiene una relación financiera, a menos que aplique una excepción. También prohíbe a una entidad presentar o hacer que se presente una factura o reclamo a nadie por un DHS proporcionado como resultado de una referencia prohibida. Notablemente, los DHS incluyen todos los servicios de hospitalización y ambulatorios. Las sanciones por violar la Ley Stark incluyen la denegación de todos los pagos de Medicare por cualquier DHS proporcionado en virtud de una referencia del médico y posibles sanciones de hasta $15,000 por cada ítem o servicio de DHS, más tres veces el monto reclamado por el pago de Medicare; los esquemas de elusión pueden resultar en una sanción de hasta $100,000 y la exclusión de la participación en programas federales de atención médica.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (“CMS”), la agencia federal responsable de interpretar y hacer cumplir la Ley Stark, han emitido regulaciones que contienen excepciones para relaciones con médicos que se considerarán no violar el estatuto. A diferencia del Estatuto Antifraude, la relación financiera de un médico con la entidad que proporciona DHS debe encajar dentro de una excepción de la Ley Stark y cumplir con todos los criterios de la excepción. Si no lo hace, la entidad no podrá facturar ningún DHS proporcionado en virtud de una referencia del médico.

Guía Relacionada con la Ley Stark

CMS emite opiniones asesoras a partes externas sobre si las referencias de un médico relacionadas con ciertos DHS están prohibidas bajo el programa de Medicare. Si bien las opiniones asesoras solo son vinculantes para la persona o entidad que solicitó la opinión, las opiniones asesoras ofrecen asesoramiento objetivo sobre la aplicación de la Ley Stark. Información adicional sobre el proceso de opinión asesora de CMS, un enlace a las opiniones asesoras publicadas de CMS y otra guía sobre la Ley Stark se encuentra en http://www.cms.gov/PhysicianSelfReferral.


Última actualización: 16/04/2025